Brytyjska policja rozpoczęła dochodzenie dotyczące kilkunastu zabiegów kardiologicznych przeprowadzonych w Castle Hill Hospital, niedaleko Hull. Sprawa zyskała rozgłos po doniesieniach o nieprawidłowościach w dokumentacji pośmiertnej. W grę wchodzą również możliwe błędy medyczne.
Śledztwo dotyczy przynajmniej 11 pacjentów, których śmierć mogła wynikać z błędnych decyzji lekarskich. Zgłoszenia od rodzin oraz wyniki audytów skłoniły policję do sprawdzenia, czy doszło do zaniedbań w trakcie specjalistycznych zabiegów TAVI.
Niepokojące błędy w dokumentacji medycznej i aktach zgonu
Procedura TAVI (przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej) to nowoczesna metoda wszczepiania zastawki serca bez przeprowadzania klasycznej operacji. Jest powszechnie stosowana u pacjentów starszych i w gorszym stanie zdrowia.
Zgodnie z ustaleniami dziennikarzy oraz wstępnymi wynikami audytów niepokój budzi nie tylko sposób wykonania procedur TAVI w Castle Hill Hospital, ale także sposób dokumentowania zdarzeń medycznych. Wskazano na przypadki niewłaściwego pozycjonowania zastawki oraz powikłania w postaci zgonów. W części aktów zgonu brakowało informacji na temat przebiegu leczenia oraz okoliczności śmierci.
Raporty sugerują, że czas oczekiwania na zabiegi był za długi i mógł pogorszyć rokowania pacjentów. Takie sygnały skłoniły bliskich zmarłych do żądania wyjaśnień i domagania się przejrzystości w działaniu szpitala.
Rodziny pacjentów bez ważnych informacji o ryzyku
Z wewnętrznych dokumentów wynika, że rodziny zmarłych nie były świadome statystyk dotyczących śmiertelności zabiegu ani potencjalnych zagrożeń z nim związanych. Dodatkowo w wielu przypadkach akty zgonu nie zawierały informacji, że przeprowadzono TAVI, ani że procedura mogła się przyczynić do śmierci pacjenta.
Humber Health Care Partnership zarządzający Castle Hill Hospital poinformował, że liczba zgonów w związku z TAVI w jego placówce nie odbiega od średniej. Mimo to wdrożył zalecenia Royal College of Physicians – skrócił czas oczekiwania na zabieg oraz zaktualizował procedury – i zobowiązał się do bezpośredniego kontaktu z rodzinami pacjentów.
Pojedyncze przypadki czy problem państwa?
Sprawa Castle Hill Hospital może okazać się sygnałem ostrzegawczym dla całej brytyjskiej służby zdrowia. Śledztwo znajduje się na wstępnym etapie, ale już porusza temat zaufania do NHS i poziomu odpowiedzialności w przypadku śmierci pacjenta. Wielu komentatorów wskazuje, że problemem może być nie tylko pojedynczy szpital, ale także szerszy brak przejrzystości w komunikacji z rodzinami pacjentów oraz niejasności w dokumentacji medycznej.
Policja Humberside potwierdziła, że śledztwo jest na bardzo wczesnym etapie i do tej pory nie przeprowadzono aresztowań. Na razie sprawdzane są wszystkie aspekty związane z opieką medyczną, dokumentacją i reakcją szpitala na problemy zgłaszane przez personel. Dalszy przebieg dochodzenia pokaże, czy doszło do błędów indywidualnych, czy mamy do czynienia raczej z problemem systemowym.
